Ｑ１　貴院は
１病院２診療所３その他
　　その他内容

Ｑ２　管轄保健所等はどちらですか。
１ 福祉保健センター（横浜市）２ 地域見守り支援センター（川崎市）３ 保健所（相模原市・横須賀市・藤沢市・茅ヶ崎市）４ 保健福祉事務所（平塚市・鎌倉市・小田原市・厚木市）５ 福祉保健事務所○○センター（秦野・茅ヶ崎支所・三崎・足柄上・大和）

Ｑ３　保健所等からの指導に係る連絡等について
診療された患者が、後日、陽性だったと判明した場合、貴院に、(1)いつ、
(2)どこから、(3)どのような形で連絡が来ましたか。

（１）いつ
１ 診療時間内２ 診療時間外
　時頃

（２）どこから
１ Ｑ２で回答の保健所等から２ Ｑ２で回答の保健所設置の市町村等から３その他
　　その他内容

（３）どのような形で
１ 電話２ ＦＡＸ３メール４その他
　　その他内容

（４）連絡があった際の内容はどのようなものでしたか
１ 当該患者の診療を実際に行ったかどうかの確認のみ。２ 患者の状況説明後と貴院の今後の対応について説明したい旨、求められた。３ 患者の状況説明後、今後の診療を中断するよう求められた。４その他
　　その他内容（下記にご記入下さい）

Ｑ４　保健所等の指導内容について
（１）保健所等から何名の職員が来ましたか。
①１名②２～３名③４～５名④６名以上

（２）保健所等からの質問内容をご記入下さい。

（３）保健所等が設備など、現場調査で確認されたことはありますか。
１ ある２ ない
ある場合、下記にご記入ください。　

（４）保健所等から、資料等の提出を
１ 求められた２ 求められていない

求められた場合、下記に内容をご記入ください。　

（５）診療の停止は
１ 求められた２ 求められていない
求められた場合、下記に内容を記入してください。

（６）診療再開の目安と再開に当たっての許可について指導が
１ ある２ ない
ある場合、内容を記入してください。

（７）当該患者の介護保険施設利用や介護サービス利用方法について指導が
１ ある２ ない
ある場合、下記に内容を記入してください。

（８）保健所等の最終的な指導内容を具体的に下記に記入してください。

記入スペースが少ないので、設問に関するコメントは下記にまとめてご記入いただいても構いませんし、自由意見等あればご記入ください。

（スパム対策）神奈川県の県庁所在地は？●●市※漢字二文字